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Neuroestimulación cortical en dolor crónico: entre anécdota y evidencia

La neuroestimulación cortical basada en la implantación de electrodos epidurales sobre el córtex precentral ha sido utilizada para el tratamiento del dolor con apreciable éxito desde los años 1990. Los trabajos efectuados en pacientes, sujetos sanos y modelos animales han establecido los mecanismos más plausibles de este tipo de tratamiento. Las versiones “no invasivas” de la estimulación cortical (estimulación transcraneal magnética, o rTMS) se usaron en un principio para predecir la eficacia ulterior de los sistemas implantables, y así mejorar la selección de pacientes, pero su utilización ha progresado en la última década hasta establecerse como procedimientos autónomos de tratamiento. Varios ensayos clínicos y meta-análisis han producido datos favorables a la utilidad clínica de la estimulación no invasiva por rTMS o tDCS; sin embargo, sus mecanismos de acción han sido menos estudiados que los de la estimulación epidural, y las publicaciones clínicas son a menudo de calidad mediocre y están sujetas a múltiples sesgos. A pesar de estas incertidumbres, un cierto porcentaje de pacientes con dolores neuropáticos fármaco-resistentes responde favorablemente a la estimulación transcraneal, consigue disminuir con ella su ingesta de fármacos y desea proseguir este modo de tratamiento a largo plazo. Este resultado favorable también plantea problemas, puesto que el efecto de la estimulación disminuye con el tiempo y necesita la reiteración de las sesiones. Los pacientes que responden a la neuroestimulación transcraneal se enfrentan al dilema de aceptar una implantación quirúrgica (no siempre  posible) o continuar con visitas iterativas al hospital durante años, lo que plantea problemas logísticos y de disponibilidad de los centros del dolor. El mantenimiento del efecto es por lo tanto un factor limitante de la utilización a largo plazo de estas técnicas. En la charla expondremos los mecanismos potenciales que subyacen la eficacia antiálgica de la rTMS y tDCS, y las estrategias actuales para mantener a largo plazo sus efectos favorables. Entre éstas, dedicaremos especial atención a la combinación de diferentes dianas corticales, a la estimulación a ritmo lento (“slow-pace”) e intervalos crecientes, y a los sistemas de estimulación ambulatoria que permiten la estimulación semi-autónoma a domicilio, controlada via internet.

Luis García-Larrea

  • Luis García-Larrea (Madrid, 1956) obtuvo su doctorado y la especialización en Neurofisiología Clínica por la Universidad de Barcelona (España).
  • Actualmente es Director de Investigación en el INSERM (Agencia Nacional de Investigación Médica, Francia), Jefe del Laboratorio de Investigación Inserm / Universidad «Integración Central del Dolor en Humanos» (NeuroPain) en el Centro de Neurociencia de Lyon, y miembro del Centro del Dolor en el Hospital Neurológico de Lyon.
  • Sus principales intereses de investigación son el procesamiento cortical de sensaciones somáticas, el diagnóstico y predicción del dolor neuropático, y su terapia mediante neuroestimulación cortical. Es autor de más de 200 publicaciones científicas y 50 artículos didácticos sobre estos temas, y editor del libro «Pain in the Conscious Brain» (IASP–Wolters-Kluver 2016).
  • Se desempeñó como Presidente de las Sociedades Francesas (2008-10) y Europeas (2010-2015) de Neurofisiología Clínica, como Director Adjunto del Departamento de Biología Humana de la Universidad Lyon Claude Bernard (2013-2018), y actualmente es Editor En Jefe de La Journal of Pain (2016 – ).
  • Es miembro de los Grupos de Trabajo Europeos para la Evaluación del dolor neuropático y las técnicas de neuroestimulación (Federación Europea de Neurología – EFNS), y ha recibido premios del Institut de France (Premio de Neurociencia 2009; Premio de investigación del dolor 2015), la Sociedad Francesa del Dolor (Premio de Investigación Traslacional 2013) y el IASP (Premio Ronald Melzack 2012).

Luis García-Larrea

  • Luis García-Larrea (Madrid, 1956) obtuvo su doctorado y la especialización en Neurofisiología Clínica por la Universidad de Barcelona (España).
  • Actualmente es Director de Investigación en el INSERM (Agencia Nacional de Investigación Médica, Francia), Jefe del Laboratorio de Investigación Inserm / Universidad «Integración Central del Dolor en Humanos» (NeuroPain) en el Centro de Neurociencia de Lyon, y miembro del Centro del Dolor en el Hospital Neurológico de Lyon.
  • Sus principales intereses de investigación son el procesamiento cortical de sensaciones somáticas, el diagnóstico y predicción del dolor neuropático, y su terapia mediante neuroestimulación cortical. Es autor de más de 200 publicaciones científicas y 50 artículos didácticos sobre estos temas, y editor del libro «Pain in the Conscious Brain» (IASP–Wolters-Kluver 2016).
  • Se desempeñó como Presidente de las Sociedades Francesas (2008-10) y Europeas (2010-2015) de Neurofisiología Clínica, como Director Adjunto del Departamento de Biología Humana de la Universidad Lyon Claude Bernard (2013-2018), y actualmente es Editor En Jefe de La Journal of Pain (2016 – ).
  • Es miembro de los Grupos de Trabajo Europeos para la Evaluación del dolor neuropático y las técnicas de neuroestimulación (Federación Europea de Neurología – EFNS), y ha recibido premios del Institut de France (Premio de Neurociencia 2009; Premio de investigación del dolor 2015), la Sociedad Francesa del Dolor (Premio de Investigación Traslacional 2013) y el IASP (Premio Ronald Melzack 2012).

Neuroestimulación cortical en dolor crónico: entre anécdota y evidencia

La neuroestimulación cortical basada en la implantación de electrodos epidurales sobre el córtex precentral ha sido utilizada para el tratamiento del dolor con apreciable éxito desde los años 1990. Los trabajos efectuados en pacientes, sujetos sanos y modelos animales han establecido los mecanismos más plausibles de este tipo de tratamiento. Las versiones “no invasivas” de la estimulación cortical (estimulación transcraneal magnética, o rTMS) se usaron en un principio para predecir la eficacia ulterior de los sistemas implantables, y así mejorar la selección de pacientes, pero su utilización ha progresado en la última década hasta establecerse como procedimientos autónomos de tratamiento. Varios ensayos clínicos y meta-análisis han producido datos favorables a la utilidad clínica de la estimulación no invasiva por rTMS o tDCS; sin embargo, sus mecanismos de acción han sido menos estudiados que los de la estimulación epidural, y las publicaciones clínicas son a menudo de calidad mediocre y están sujetas a múltiples sesgos. A pesar de estas incertidumbres, un cierto porcentaje de pacientes con dolores neuropáticos fármaco-resistentes responde favorablemente a la estimulación transcraneal, consigue disminuir con ella su ingesta de fármacos y desea proseguir este modo de tratamiento a largo plazo. Este resultado favorable también plantea problemas, puesto que el efecto de la estimulación disminuye con el tiempo y necesita la reiteración de las sesiones. Los pacientes que responden a la neuroestimulación transcraneal se enfrentan al dilema de aceptar una implantación quirúrgica (no siempre  posible) o continuar con visitas iterativas al hospital durante años, lo que plantea problemas logísticos y de disponibilidad de los centros del dolor. El mantenimiento del efecto es por lo tanto un factor limitante de la utilización a largo plazo de estas técnicas. En la charla expondremos los mecanismos potenciales que subyacen la eficacia antiálgica de la rTMS y tDCS, y las estrategias actuales para mantener a largo plazo sus efectos favorables. Entre éstas, dedicaremos especial atención a la combinación de diferentes dianas corticales, a la estimulación a ritmo lento (“slow-pace”) e intervalos crecientes, y a los sistemas de estimulación ambulatoria que permiten la estimulación semi-autónoma a domicilio, controlada via internet.